15.03.2022 – 08.00 – Secondo il DSM-5 (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali), i disturbi della nutrizione e dell’alimentazione sono caratterizzati da un persistente disturbo dell’alimentazione o di comportamenti collegati con l’alimentazione, che determinano un alterato consumo o assorbimento di cibo e che danneggiano significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale. I più comuni e i più diffusi sono l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa e il disturbo da Binge Eating.
L’anoressia è caratterizzata da: restrizione dell’assunzione di cibo e calorie, che porta a un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica; intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, cui possono seguire comportamenti atti a dimagrire/eliminare il cibo introdotto (vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, attività fisica eccessiva); alterazione dell’immagine corporea fino alla mancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso.
La bulimia è caratterizzata da ricorrenti episodi di abbuffate, con la sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es. non riuscire a fermarsi) e ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso.
Il Binge Eating Disorder noto anche come disturbo da alimentazione incontrollata si manifesta con episodi ricorrenti di abbuffate simili a quelli della bulimia ma in assenza di sistematiche condotte compensatorie. Inoltre è presente un marcato disagio riguardo alle abbuffate.
Tra i disturbi dell’alimentazione con altra specificazione troviamo anche la sindrome da alimentazione notturna: ricorrenti episodi di alimentazione notturna, che si manifestano mangiando dopo il risveglio dal sonno oppure l’eccessivo consumo di cibo dopo il pasto serale non riconducibili a cause conclamate (utilizzo di farmaci, altre condizioni mediche, …). Sono inclusi nel DSM-5 anche i disturbi alimentari sotto soglia, ovvero quelle manifestazioni sintomatiche sotto la soglia della diagnosi, nel senso che i pazienti non presentano tutti i sintomi e tutti i criteri necessari per effettuare con certezza una diagnosi completa. Tra gli altri, da citare anche un altro fenomeno abbastanza diffuso che è l’ortoressia, un disturbo che riguarda l’ossessione per il mangiare sano.
Facciamo una premessa: l’alimentazione per l’essere umano non è legata solo a un mero bisogno, non mangiamo per istinto di sopravvivenza. L’essere umano investe il cibo e l’alimentazione di molti altri significati e bisogni. In primis il cibo è legato alla relazione (basti pensare all’allattamento), alla condivisione, ma anche allo sfizio, alla gola, … insomma a soddisfazioni altre. Il cibo nutre il corpo ma non solo. Per questo motivo non possiamo considerare e trattare i DCA come semplici disturbi dell’appetito o alterazioni dell’alimentazione, dobbiamo considerarli piuttosto come posizioni soggettive, seppur patologiche, che ci dicono del particolare rapporto della persona con gli altri, del rapporto con il proprio corpo e con le soddisfazioni altre che l’oggetto-cibo comporta.
Dalla letteratura psicoanalitica si evince che il disturbo anoressico-bulimico è un disturbo che ha a che vedere con l’amore: essere amati e amare. Amore dunque in senso ampio, nel senso del legame con l’Altro, in primis del legame con l’Altro familiare. Spesso nelle storie cliniche delle persone che soffrono di DCA, in particolare di anoressia, troviamo non tanto una mancanza totale di amore quanto una modalità particolare di trasmettere l’amore. L’amore viene espresso con il dare qualcosa. Dare cibo, dare cure, dare regali, dare istruzione, dare, dare, dare… L’anoressica col proprio rifiuto radicale vuole mostrare di aver bisogno di altro, di aver bisogno del segno d’amore. Qual è il segno d’amore più grande? Poter essere vista nella sua particolarità e unicità.
Le abbuffate della bulimia e del Binge Eating Disorder invece richiamano a un tentativo di colmare un vuoto incolmabile. Un vuoto che risiede in ognuno di noi, una mancanza strutturale con cui è difficile rapportarsi. La nostra esistenza non è mai qualcosa di compiuto, al contrario è instabilità, inquietudine, è mancanza. Tuttavia è proprio questa mancanza a rappresentare l’occasione che ciascuno di noi ha di far sorgere il proprio desiderio. Il vuoto non va tappato con un oggetto, in questo caso l’oggetto cibo, ma reso possibilità di invenzione soggettiva.
Le teorie in merito all’anoressia e alla bulimia sono diverse e si potrebbe dire che non si tratta di un tipo di personalità. Preme invece specificare che a livello epidemiologico soffrono di DCA soprattutto le donne: gli uomini rappresentano solo il 5-10% di tutti i casi di anoressia nervosa e il 10-15% dei casi di bulimia nervosa (dati riportati dal Ministero della Salute). Sappiamo che per le donne il rapporto con il proprio corpo e con la propria immagine è piuttosto complessa, non che nell’uomo non lo sia, ma è una questione che riguarda più da vicino le donne, soprattutto dall’adolescenza in poi: il corpo esibito, il corpo nascosto, il corpo che non va mai bene dal peso alle forme.
I DCA si possono manifestare durante l’infanzia, durante l’adolescenza e durante l’età adulta, tuttavia anoressia e bulimia si manifestano più spesso tra i 15 e i 19 anni. Alcune osservazioni cliniche recenti hanno segnalato un aumento dei casi a esordio precoce. L’adolescenza sappiamo essere un momento molto delicato in cui avvengono trasformazioni importanti a livello corporeo e psicologico che possono rendere i ragazzi molto vulnerabili.
Su un primo fronte troviamo il complesso processo di separazione: il bambino, che fino a quel momento era strutturalmente impegnato a stare laddove la volontà del genitore lo collocava, ora rivendica la propria particolarità, il proprio desiderio come irriducibile alle attese dell’adulto. Passaggio necessario affinché possa trovare la propria strada, il proprio posto nel mondo. Spesso nelle storie cliniche delle pazienti anoressiche si trova l’immagine della bambina brava, buona, compiacente, e che nel corso dell’adolescenza si ribalta nel suo contrario. Può trattarsi di un tentativo, seppur patologico, di separazione per opposizione. Il sentimento prevalente che i genitori riportano è l’impotenza davanti alla sofferenza anoressica della figlia. In qualche modo si è rovesciata la situazione. Possiamo dire che in questo caso si tratta di uno strappo più che di una separazione simbolica: la scommessa della separazione è quella di poter trovare un modo per tenere assieme l’eredità familiare con la propria soggettività che inevitabilmente travalica il desiderio e le aspettative genitoriali.
L’altra grande questione dell’adolescenza è l’ingresso nella sessualità, il corpo non è più quello di un bambino/bambina ma un corpo sessuato. In diversi casi possiamo leggere l’anoressia in età puberale come un tentativo di riportare il corpo a una condizione infantile, priva di quelle forme che richiamano a un corpo sessuato. Lo stesso meccanismo si può trovare anche in diversi casi di obesità o aumento smisurato del peso, quasi a voler coprire il corpo. Questo perché l’incontro con la sessualità ha sempre in sè una componente angosciante, sia in termini di incontro con l’altro sesso sia in termini di incontro con il proprio corpo che pare, in questa fase, fuori controllo.
Il rapporto che ciascuno di noi ha con la propria immagine deriva da quello che Jaques Lacan ha definito “lo stadio dello specchio”. Il bambino comincia ad assumere la propria immagine, nel senso che comincia a riconoscersi allo specchio, attorno ai 6-18 mesi. Il bambino posto davanti allo specchio capisce di essere lui quella sagoma che vede, e lo fa solo a partire dalla presenza dell’altro, cioè dell’adulto che è lì accanto a lui e che gli dice “questo sei tu”.
La nostra immagine si costruisce a partire da come abbiamo percepito la sguardo dell’altro su di noi, chiaramente non solo nella scena dello specchio. Come ci siamo sentiti guardati dall’altro? Belli? Brutti? Storti? Buffi? Lo stadio dello specchio è il primo tassello della costruzione della nostra identità e della nostra immagine. Non solo, a partire da quel momento cominciamo a rapportarci alla nostra immagine, vissuta inevitabilmente come qualcosa di irraggiungibile. L’immagine riflessa costituisce l’ideale che non può mai essere raggiunto e che per questo causa frustrazione.
Sul versante anoressico l’ideale, tra cui l’ideale del corpo magro, del corpo perfetto, sovrasta tutto il resto, eclissando perfino il soggetto stesso, cioè ciò che resta fuori dall’immagine e ciò che resta fuori dall’ideale. Questo rappresenta una trappola mortale. La logica anoressica sotto questo punto di vista è in linea con il discorso sociale contemporaneo dove non c’è spazio per l’imperfezione.
Negli ultimi due anni si è assistito a un aumento di molte categorie sintomatologiche tra cui anche i DCA. Come detto l’alimentazione, il cibo, ha per l’essere umano un significato che va al di là del bisogno biologico. Molte persone che soffrono di Binge Eating Disorder, riportano di cercare nel cibo un conforto, quando non lo si trova altrove. Niente di più vero, pensiamo all’allattamento del neonato: la poppata non è solo un modo per saziarsi ma soprattutto è presenza rassicurante della mamma. Ecco perché il momento dello svezzamento e la rinuncia alla poppata è un momento molto delicato per i bambini. Si tratta di una rinuncia molto difficile, una vera e propria perdita.
Il periodo storico negli ultimi due anni è stato caratterizzato da incertezza e smarrimento, sono venuti meno diversi punti di riferimento, le istituzioni hanno perso la già fragile funzione di garanzia che avevano prima. In questo senso certi tipi di disordini alimentari possono a mio parere essere letti come una risposta all’urgenza di una rassicurazione e conforto.
Quali sono i campanelli d’allarme? Primi segnali visibili possono essere delle variazioni del peso corporeo piuttosto rapide, sia nel verso del dimagrimento che dell’aumento di peso, e un’eccessiva preoccupazione per la propria forma fisica. Attenzione alle diete drastiche fai da te, sempre meglio consultare un professionista. Tra gli adolescenti che soffrono di DCA si trova spesso l’uso di indumenti molto larghi per nascondere la perdita di peso. Può accadere che le persone che soffrono di un DCA evitino sistematicamente i momenti dei pasti e le situazioni o gli eventi che prevedono che si mangi. Questi sono dei segnali d’allarme abbastanza espliciti, ma un occhio di riguardo andrebbe dato soprattutto a comportamenti di chiusura, isolamento, stati depressivi, apatia. Come detto, i disturbi alimentari non sono solo disturbi dell’appetito o dell’immagine.
Alcuni psicoanalisti esperti di DCA hanno rintracciato una stessa logica di funzionamento in questo tipo di disturbi e nelle dipendenze patologiche. Come se l’oggetto-cibo, o perché totalmente evitato o perché spasmodicamente ricercato, avesse un ruolo similare a quello che ha l’alcool per gli alcolisti o le sostanze per i tossicomani. Nell’anoressia e nella bulimia si trova spesso una grande difficoltà a “disintossicarsi”, c’è qualcosa del “è più forte di me”. Non solo, in particolare nell’anoressia, la persona che ne soffre fatica ad aderire alla cura perché significherebbe ingrassare, proprio ciò che la terrorizza. E ancora, spesso il sintomo non viene vissuto come tale, solitamente infatti sono le famiglie a preoccuparsi e a chiedere aiuto in prima battuta. Le persone più vicine a chi soffre di DCA sono una parte fondamentale del percorso di cura, non solo perché possono dare l’allarme. Abbiamo detto che per la maggior parte dei casi l’esordio dei DCA si presenta in adolescenza, questo comporta che affinché il percorso di cura funzioni deve modificarsi qualcosa anche nella dinamica familiare. Alla trasformazione che ci si auspica avvenga nell’adolescente, deve affiancarsi anche una modifica dell’ambiente in cui è inserito.
Per uscire dal circolo è necessario affidarsi a dei professionisti. Uso il plurale perché per la buona riuscita della cura dei DCA è fondamentale un intervento multidisciplinare che tenga conto dell’aspetto medico, psicologico, nutrizionale e nei casi gravi anche l’aspetto psichiatrico ed educativo. La cura non deve essere volta al mero ripristino della funzione organica alterata, l’obiettivo non è solo normalizzare l’appetito, bensì dare la possibilità al soggetto di prendere parola sulla propria sofferenza, far emergere e lavorare sulle questioni profonde che hanno portato a questo tipo di disturbo.
La letteratura ci dice che al di là della guarigione clinica, e quindi al di là di una serie di criteri oggettivi che indicano la fine del disturbo, permane nel soggetto una traccia di questo per molto tempo. In tal senso è difficile dire quando ne si è usciti del tutto. Potremmo dire che l’uscita ha a che fare con una sorta di invenzione del soggetto in merito al rapporto con il cibo per quello che per lui/lei ha rappresentato, e questo sarà possibile a partire da altre trasformazioni legate alle questioni di cui sopra.
Trattandosi, come detto, di disturbi assimilabili alle dipendenze risultano molto insidiosi se non trattati. La prevenzione è fondamentale cosi come un intervento tempestivo alle prime avvisaglie. Questo per far sì che il sintomo non prenda il sopravvento e non diventi il perno su cui ruota la vita del soggetto, intaccando la sua modalità di relazione con gli altri oltre che ad occupare gran parte dei pensieri.
di Stefania Pertoldi di Telemaco Trieste
