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giovedì, 1 Dicembre 2022

Disturbi alimentari, sai davvero cosa sono?

21.03.2022 – 12.15 – La scorsa settimana, 15 marzo, ricorreva la Giornata Nazionale del Fiocchetto Lilla, ovvero la giornata per la sensibilizzazione alla lotta contro i disturbi alimentari, che invita alla riflessione e alla discussione sul tema. Ma oggi, possiamo davvero dire di conoscere (o riconoscere) un disturbo alimentare? Sappiamo coglierne i campanelli d’allarme, sappiamo come affrontarli o magari come aiutare un amico/a che ne soffre? Sappiamo quali sono i rischi che comportano e le ricadute, mentali e fisiche?
Secondo il DSM-5 (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali), i disturbi della nutrizione e dell’alimentazione sono caratterizzati da un persistente disturbo dell’alimentazione o di comportamenti collegati con l’alimentazione, che determinano un alterato consumo o assorbimento di cibo e che danneggiano significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale. I più comuni e i più diffusi sono l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa e il disturbo da Binge Eating.
L’anoressia è caratterizzata da: restrizione dell’assunzione di cibo e calorie, che porta a un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica; intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, cui possono seguire comportamenti atti a dimagrire/eliminare il cibo introdotto (vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, attività fisica eccessiva); alterazione dell’immagine corporea fino alla mancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso.
La bulimia è caratterizzata da ricorrenti episodi di abbuffate, con la sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es. non riuscire a fermarsi) e ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso.
Il Binge Eating Disorder noto anche come disturbo da alimentazione incontrollata si manifesta con episodi ricorrenti di abbuffate simili a quelli della bulimia ma in assenza di sistematiche condotte compensatorie. Inoltre è presente un marcato disagio riguardo alle abbuffate.

E sul piano fisico, a cosa conducono sul lungo periodo questa tipologia di disturbi? Dieta ferrea, sottopeso, vomito autoindotto, attività fisica eccessiva e uso improprio di diuretici o lassativi possono portare a delle complicanze sul piano organico fino a compromettere in modo marcato la qualità della vita, spiega la dottoressa Suyen Benedetto, che collabora con l’équipe di Telemaco Trieste. Dal punto di vista fisico, gli effetti della malnutrizione comportano dolori addominali, intolleranza al freddo, debolezza, capogiri, svenimenti, mani e piedi cianotici, edema a caviglie e occhi,bruciori esofagei, macchie rosse sul viso, ulcere intestinali e danni permanenti ai tessuti dell’apparato digerente, disidratazione, danneggiamento di gengive e denti, seri danni cardiaci, al fegato e ai reni, problemi al sistema nervoso, con difficoltà di concentrazione e di memorizzazione, danni al sistema osseo, con un’aumentata probabilità di fratture e di osteoporosi, blocco della crescita, emorragie interne, ipotermia, ghiandole ingrossate, amenorrea nella donna. Il sistema immunitario si indebolisce aumentando il rischio di infezioni.

Non solo, oltre alle problematiche di ordine psicologico specifiche del disturbo, da non sottovalutare sono tutte le problematiche mediche correlate anche allo stato di obesità. Chi soffre di Binge Eating Disorder ad esempio, non solo mostra un quadro psicologico di sofferenza, ma presenta anche problematiche fisiche da non sottovalutare. È presente un aumento del rischio cardiometabolico complessivo oltre ad una serie di specifiche complicazioni internistiche. Le più comuni complicazioni correlate agli stati di obesità sono: problemi muscolo-scheletrici, diabete, ipertensione, problemi ormonali, disfunzioni sessuali, problemi cardio-respiratori.
Sintomo caratteristico principale di chi è affetto da BED è infatti indubbiamente l’abbuffata compulsiva, che avviene molto spesso in solitudine, senza una reale fame fisiologica. Inoltre, a differenza della bulimia nervosa, l’abbuffata non è seguita da vomito o altre condotte di compenso. Il disturbo così porta ad un rapito aumento ponderale. C’è da dire che la relazione tra obesità e BED è bidirezionale: le problematiche di salute, le difficoltà relazionali e la stigmatizzazione sociale dell’obesità favoriscono la comparsa di pensieri ossessivi negativi che, cronicizzati, determinano stati d’ansia e depressione. Di fronte alle emozioni negative, l’assunzione di cibo può ricoprire un ruolo consolatorio e avvenire in modo disfunzionale. In questo tipo di soggetti, che spesso soffre già di disturbi ansioso-depressivi, questo circolo vizioso viene potenziato dal senso di sconfitta per l’incapacità di controllare il proprio rapporto con il cibo. Ne nasce una fame psicogena insaziabile che porta alle abbuffate e concorre a peggiorare il disturbo.

Altro fattore fondamentale è poi la “motivazione” che risiede alla radice del disturbo alimentare, da non ricondursi prettamente (o solamente) al cibo o a una questione di aspetto fisico. I disturbi del comportamento alimentare, spiega infatti la dottoressa Benedetto, non possono e non devono essere ridotti a una rieducazione dell’appetito e di una dieta equilibrata, perché come più volte affermato da Massimo Recalcati “I disturbi del comportamento alimentare non sono disturbi dell’appetito, ma della relazione. All’esordio di ogni anoressia o bulimia troviamo una ferita. E questa ferita riguarda soprattutto le relazioni primarie: è una ferita d’amore. È in questo senso che anoressia e bulimia sono malattie dell’amore”.

Al contempo, la restrizione dietetica è definita dalla limitazione volontaria dell’apporto di cibi al fine di ridurre l’apporto energetico e ottenere un calo ponderale o un controllo del peso. Nell’anoressia nervosa o nella bulimia nervosa negli intervalli tra le abbuffate la restrizione dietetica può essere inizialmente moderata, ma in tempi più o meno lunghi diventa estrema e rigida e, nelle forme avanzate, l’introito di calorie quotidiano può limitarsi anche a sole 300-600 kcal. Le modalità di restrizione dietetica sono molteplici ed includono l’esclusione di uno o più pasti della giornata fino a periodi di digiuno totale, la selezione di alimenti a bassa densità energetica con l’esclusione di carboidrati, quindi pane, pasta, crackers, di cibi più ricchi di calorie e di grassi o ritenuti tali, tra cui soprattutto i condimenti, l’adesione a una dieta vegetariana o vegana, ricca di fibre e a più basso contenuto energetico. Questi comportamenti sono stati confermati da studi che hanno confrontato lo stile alimentare di adolescenti e giovani affette da anoressia nervosa con quello di coetanee sane. L’accettazione di consumare cibi ad alta densità energetica sembra essere un fattore prognostico più positivo dello stesso aumento dell’introito calorico totale raggiunto tramite cibi a minore densità energetica. Un altro elemento di rilievo, nell’anoressia nervosa, anche in senso prognostico, è la ridotta varietà di scelte alimentari, con consumo di diete monotone contenenti gli stessi pochi cibi a ogni pasto. La ridotta varietà tende a persistere anche in fase di recupero del peso e sembra associarsi a una prognosi peggiore. Alla restrizione dietetica sono spesso associati comportamenti che hanno lo scopo di ridurre e tollerare meglio le sensazioni di fame e di disagio associate alla limitazione dell’introito calorico o di aumentare le possibilità di successo.

Quali sono dunque i campanelli d’allarme da tenere in considerazione? Alcune delle strategie più frequentemente praticate da questi pazienti sono la scelta di alimenti poco appetibili, restrizione della varietà di cibo, limitazione della disponibilità di cibo, rinvio dei pasti e rigidità degli orari di consumo; ritualità di vario genere dalla sequenza invariata di consumo dei cibi, della loro tipologia, delle dimensioni e del colore alla costanza degli utensili utilizzati e dei luoghi dei pasti. I rituali hanno l’obiettivo di ridurre l’ansia associata con l’assunzione di cibo, di aumentare il controllo nei confronti dell’alimentazione e spesso sono accentuati dagli effetti della malnutrizione. Talora vi è può essere un utilizzo aumentato di sale, pepe, aceto, senape nel tentativo di controllare la sensazione di fame tramite sapori forti. Ancora, l’introito di alimenti o bevande il cui volume attivi i meccanocettori gastrici favorendo una sensazione di sazietà come, per esempio, bere molta acqua o bevande dolcificate, consumare verdure scondite o fiocchi di crusca, ricche di fibra o introdurre bevande acaloriche molto calde quali caffè, tè, tisane, brodo vegetale.
Creazione dell’illusione di consumare un pasto di una certa entità distribuendo il cibo su tutto il piatto, tagliandolo in piccoli pezzi, preparando bocconi molto piccoli, separandoli con lentezza dalla massa principale e mangiando con estrema lentezza o masticando a lungo gomme senza zucchero. Consumo di bevande nervine contenenti caffeina o teina (caffè, tè, bevande con dolcificanti) per il loro effetto energizzante e di aumento della vigilanza sull’introito di cibo.  Evitamento di situazioni familiari o sociali in cui sia presente del cibo, adducendo scuse di impegni o di aver già mangiato o di avere problemi di digestione o di salute; mangiare da soli, in modo da scegliere liberamente e senza controlli o critiche i cibi da consumare. Alimentazione vicaria, ovvero “mangiare attraverso gli altri” osservandoli, passando loro il proprio cibo, cucinando cibi energetici, per esempio torte e dolci per familiari o amici. Mantenimento di una costante attenzione verso il cibo (preoccupazione per il cibo e il controllo dell’alimentazione).
Pratica di un’attività fisica eccessiva e compulsiva al fine di bruciare più calorie e perdere peso.

Come si curano allora i disturbi alimentari? La maggior parte dei pazienti con disturbi dell’alimentazione, continua la dottoressa, presenta problemi nella consapevolezza di malattia e nella motivazione al trattamento, che possono rendere difficile la collaborazione al programma di cura: per questo è necessario che l’intervento nutrizionale sia sostenuto e inserito in un programma di cura multidisciplinare, in quanto la riabilitazione nutrizionale deve procedere in sinergia ed armonia con le altre componenti del percorso terapeutico e modulata sulla base delle condizioni generali del soggetto e dal suo grado di collaborazione, guidandolo con metodologie rieducative e non forzate.
In questi casi il compito del nutrizionista è quello di creare  una relazione di aiuto con la persona, che in quel momento si trova a vivere questa difficoltà. Prima di tutto è importante far cogliere al paziente che si comprendono le sue paure e le sue difficoltà. Non va persa di vista la fatica ad abbandonare il controllo sul cibo e sul peso, lavorando comunque nel raggiungere obiettivi che siano condivisi e ben ponderati rispetto al livello di consapevolezza del paziente.

Aiutare le persone con anoressia nervosa a raggiungere un peso corporeo o Indice di Massa Corporea salutare, appropriato per la loro l’età, è un obiettivo centrale del trattamento ed è fondamentale per supportare i cambiamenti psicologici, fisici e della qualità di vita, necessari per il miglioramento o la guarigione. All’inizio del percorso nutrizionale si effettua  infatti un’attenta anamnesi personale e familiare focalizzata sui comportamenti alimentare, una valutazione dello stato nutrizionale e delle condizioni organiche, prevedendo anche la necessità di esami strumentali e di laboratorio. Si parte da obiettivi a breve termine che puntano a stabilizzare le condizioni cliniche e i parametri vitali, a recuperare un comportamento alimentare che conduca verso un peso sano non critico, fino a quelli a medio e lungo termine per consolidare un’autonomia nella gestione del pasto e di comportamenti disfunzionali fino ad acquisire delle corrette competenze nutrizionali.
Per fare ciò ci si appoggia anche a strumentazioni per la valutazione della composizione corporea (bioimpedenziometria) che rimane il migliore indicatore a lungo termine dello stato nutrizionale del paziente. Tale valutazione, insieme alle informazioni ottenute da un’accurata anamnesi alimentare,dai parametri biochimici, dalle misure antropometriche, dall’identificazione del fabbisogno energetico, orientano l’intervento riabilitativo-nutrizionale. Inoltre, la bioimpedenziometria consente, nel corso della terapia nutrizionale, di confermare l’adesione del paziente al piano alimentare concordato e di confermare l’efficacia della riabilitazione nutrizionale in caso di un grave stato di malnutrizione.

La valutazione della composizione corporea ha inoltre un grande valore se utilizzata anche come strumento per rieducare il paziente nello spostamento del focus in cui non è più importante il numero indicato dalla bilancia, ma piuttosto come il peso si ridistribuisce nei vari distretti corporei.
Inoltre, per le persone con anoressia nervosa è importante la supplementazione, multivitaminica e multiminerale, appropriata per la loro età, fino a che la loro dieta soddisferà i valori nutrizionali di riferimento. I familiari dovrebbero essere inclusi nell’educazione dietetica o nella pianificazione dei pasti dei soggetti più giovani. Vanno anche forniti consigli dietetici aggiuntivi per affrontare le necessità di crescita e sviluppo, in particolare durante la pubertà.
Per quanto riguarda gli obiettivi della riabilitazione nutrizionale, per i pazienti gravemente sottopeso sono: ripristinare il peso; normalizzare le abitudini alimentari; realizzare le normali percezioni di fame e sazietà; correggere uno stato di malnutrizione biologico e psicologico.

Gli obiettivi realistici indicati per un recupero progressivo del peso sono 900 – 1.300 gr/settimana per pazienti ospedalizzati e 220 – 450 gr./ settimana per gli individui in programma ambulatoriale. L’assunzione calorica dovrebbe essere solitamente all’inizio di 30-40 kcal/kg al giorno (circa 1.000-1.600 kcal/giorno). Durante la fase di aumento di peso, l’assunzione può essere aumentata progressivamente a 70-100 kcal/kg al giorno; tali valori vanno adeguati alle capacità e necessità del singolo soggetto, tenendo conto della presenza di comportamenti di vomito e del ritardo nello svuotamento gastrico. Oltre a un maggiore apporto calorico, i pazienti beneficiano anche di vitamine e sali minerali ed integratori. Altro punto fondamentale riguarda poi l’attività fisica che deve essere adattata alla assunzione di cibo e al dispendio energetico, tenendo conto della densitometria ossea e della funzione cardiaca. Una grave sindrome da rialimentazione può verificarsi quando i pazienti gravemente malnutriti (generalmente quelli di peso < 70% del loro peso corporeo sano) sono alimentati troppo rapidamente, soprattutto con un’alimentazione enterale o parenterale, ma anche con un’alimentazione orale eccessiva. Il recupero ponderale migliora le condizioni fisiche, psicologiche e sociali dei pazienti e si associa a un outcome migliore, al contrario del mancato recupero ponderale che si correla con outcome peggiori. È comunque importante sottolineare che il recupero del peso non costituisce da solo indice di guarigione, se persistono il disturbo dell’immagine corporea e le altre caratteristiche psicopatologiche del disturbo dell’alimentazione.

Nel dettaglio, per ottenere un recupero di peso settimanale medio di 0,5 kg è necessario creare un surplus di energia di circa 500 kcal al giorno. Questo può essere raggiunto aumentano la quantità di cibo giornaliera assunta e, nel caso i pazienti praticassero esercizio fisico in modo eccessivo, riducendo anche la quantità di esercizio svolto. Se i pazienti stanno già adottando un’alimentazione regolare per frequenza (per es. consumano 3 pasti principali e 2 spuntini), assumono la maggior parte dei gruppi alimentari e hanno un peso stabile, per ottenere il recupero di peso può essere sufficiente fornire loro indicazioni su come aumentare l’apporto calorico quotidiano di 500 kcal rispetto al loro piano alimentare abituale. A tal fine può essere utile fornire ai pazienti una lista di combinazioni di cibi che hanno circa 500 kcal che possono scegliere a loro piacimento. Se invece i pazienti non hanno un’alimentazione regolare, eliminano vari gruppi alimentari e/o stanno perdendo peso nelle ultime settimane è consigliabile educarli sui principi di una sana alimentazione e fornire loro un piano alimentare flessibile basato sul sistema di scambio dei gruppi alimentari che segue le linee guida italiane per una sana alimentazione. Questa strategia permette ai pazienti di scegliere liberamente gli alimenti da assumere all’interno dei vari gruppi alimentari e, allo stesso tempo, di assumere un’alimentazione salutare ed equilibrata nella composizione dei macronutrienti. In genere,è consigliabile iniziare con un piano alimentare di 1.200 – 1.500 kcal al giorno (30-40 kcal/kg/die), perché il primo obiettivo è stabilizzare in modo sicuro il peso, e poi incrementare successivamente in base al recupero di peso ottenuto dai pazienti. 

Denuncia frequente di disagio o malessere fisico nel momento del pasto in famiglia, nausee, mal di pancia, mal di testa, che portano ad alzarsi da tavola ed abdicare il pasto; selettività esasperata degli alimenti, con rifiuto di mangiare quando a tavola è presente uno dei cibi “nemici” non graditi o che “mi fanno sentire male”, la cui lista si allunga giorno dopo giorno; discorsi ricorrenti sulla necessità di eliminare certi alimenti perché “non sani”, “contaminati” “cancerogeni” ecc; valutazione sproporzionata della sensazione di fame: negazione assoluta (rifiuto di ammettere di aver fame: “non mi va niente”) o al contrario frequente sopravalutazione della fame (“muoio di fame” “mangerei il mondo intero”); piccole e crescenti ossessioni rispetto alla gestione del cibo nel piatto come ad esempio separare i cibi, disporli nel piatto secondo un certo ordine o orientamento, tagliarli a pezzettini piccoli e spostarli con la forchetta da una parte all’altra del piatto, mangiare molto lentamente rimandando in qualche modo la fine del pasto. Sono alcuni dei segni premonitori di un disturbo del comportamento alimentare che è possibile e opportuno riconoscere, per affrontare il problema il prima possibile e contenere gli effetti negativi a lungo termine, rivolgendosi a dei professionisti tramite un intervento multidisciplinare che sia in grado di tenere conto dell’aspetto medico, psicologico, nutrizionale e nei casi gravi anche l’aspetto psichiatrico ed educativo.  

[n.n]

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