Zanconati, autopsie Covid a Trieste, “Superate le paure, scoperte inattese”

07.05.2021 – 09.40 – 41 autopsie su decessi con Covid-19, o 600 come riportato inizialmente nelle note stampa seguite all’intervista rilasciata nei giorni scorsi? La ricerca, pubblicata su The Lancet il 3 novembre 2020 con il titolo “Persistence of viral RNA, pneumocyte syncytia and thrombosis are hallmarks of advanced COVID-19 pathology”, e citata nei giorni scorsi dai media, fa riferimento a 41 riscontri autoptici consecutivi, non selezionati, che riguardano il periodo compreso tra aprile e maggio 2020: due mesi quindi d’indagine. Il metodo è quello dello studio di coorte: nello stesso, un determinato numero di persone (la ‘coorte’, dal termine romano) con determinate caratteristiche (spiegate nel dettaglio all’interno dello studio stesso) viene identificato come base d’analisi per stabilire l’incidenza di una specifica malattia come causa della morte, o tutte le cause di morte, o esiti diversi. Lo studio di coorte può fornire risultati estremamente significativi in presenza di correlazione certa fra l’esposizione e l’effetto, quando l’intervallo fra l’esposizione e l’effetto è breve, e l’effetto non è un’eccezione ma la regola nella coorte.

Le 600 autopsie citate erano invece qualcosa di diverso: il numero medio di autopsie annue, come riporta Lancet, eseguito dal ricercatore specializzato nell’arco di 25 anni di carriera ed esperienza nel quadro dello studio stesso, guidato dalla professoressa Rossana Bussani, avviato nel settembre del 2020 su iniziativa del dipartimento di medicina e chirurgia dell’università di Trieste, con ICGEB ed in collaborazione con il King’s College di Londra. Rossana Bussani è docente presso il Dipartimento Universitario Clinico di Scienze mediche, chirurgiche e della salute di Trieste; nello studio è stata coinvolta la sua equipe, al quale ha partecipato il professor Fabrizio Zanconati, reso disponibile online su The Lancet il 3 novembre del 2020.

Il gruppo di ricercatori citati all’interno dello studio, nei successivi 15 mesi, ha continuato la ricerca, spiega il professor Fabrizio Zanconati, direttore dell’anatomia e istologia patologica dell’ospedale di Cattinara, a Trieste; a un anno di distanza è possibile ora contare su circa 550 riscontri anatomopatologici. E’ stato così possibile creare delle banche dati di quadri istopatologici le cui osservazioni sono state fornite in ampio numero alla collettività scientifica internazionale. “Le osservazioni iniziali”, spiega ancora Zanconati, “evidenziavano che l’organo più colpito era il polmone. E su questo non ci sono dubbi. Viene confermato il grave attacco del virus nei confronti di quest’organo e lo studio è andato ad analizzare proprio le lesioni specifiche”. Dall’analisi è emersa la presenza di cellule sinciziali – o sincizi – presenti in grande numero nei soggetti deceduti con Covid-19: morte quindi nel momento in cui risultavano positive al contagio.

Di che cellule si tratta, professore?

“Si tratta di cellule degli alveoli polmonari denominate pneumociti, che si modificano aumentando di dimensione. In queste cellule è possibile osservare la presenza di diversi nuclei che si fondono tra di loro e si modificano. Con tecniche di biologia molecolare ed istochimica è stato confermato che si trattasse proprio di pneumociti, che nascono negli alveoli polmonari, e non di altre cellule”

Com’è stato possibile identificare queste cellule con certezza, senza possibilità d’errore?

“Ci sono dei marcatori che permettono di caratterizzarle, come la napsina e la calretinina, che identificano le cellule di tipo alveolare. Grazie a tecniche di ibridazione in sito fluorescente è stato possibile notare come queste cellule fossero piene di proteine virali del Covid-19: la nota proteina ‘Spike’ e il nucleocapside. Ma il dato più interessante, e forse anche inatteso, è stata la possibilità di documentare la presenza del virus negli endoteli, le cellule che rivestono i vasi sanguigni, dove sono stati localizzati dei trombi, coaguli che avevano occluso il vaso”.

A cosa ha poi portato la scoperta di queste trombosi che interessavano l’area del polmone?

“Questo ha suggerito ai ricercatori l’ipotesi che l’infezione colpisse in maniera selettiva, specifica, le cellule dei vasi stessi, favorendo l’aggregazione delle piastrine: legando così la coagulazione alla formazione di micro-trombi all’interno dei vasi polmonari, creando un danno ischemico in alcuni punti e di consolidamento e necrosi del tessuto polmonare stesso”.

Perché inatteso, professor Zanconati?

“Non si trattava di rilevi casuali, ma specifici; solitamente, in quadri clinici di questo genere, non li troviamo. Questa scoperta è emersa in maniera del tutto inattesa ormai già un anno fa, durante la prima ondata”.

Durante la prima ondata, però, le autopsie non erano autorizzate. Qual era la ragione, e come è stato possibile condurre lo studio?

“Eravamo, anche noi patologi, spaventati. Questa era la motivazione reale per cui non si facevano autopsie. Il collegio degli anatomopatologi italiano aveva emanato una indicazione a tutela degli specialisti. Inoltre, le sale anatomiche sparse sul territorio italiano sono di vario tipo: il livello di sicurezza non è sempre lo stesso e gli standard di sicurezza variano da operatore a operatore”.

A febbraio, marzo e inizio aprile 2020, quindi, autopsie bloccate. E poi?

“Avere a disposizione una sala anatomica a norma, anche per eseguire i riscontri in soggetti morti per malattie diffusive – un ambiente con pressione negativa e un ricambio d’aria molto elevato – e presidi di protezione individuale adeguati ci ha consentito di vincere questa forte preoccupazione, iniziando a eseguire i riscontri autoptici”.

Quanto tempo dopo?

“Circa un mese e mezzo dopo l’inizio della pandemia: verso la metà di aprile”.

A Trieste, che metodo si è seguito?

“Le autopsie eseguite dal team di Cattinara hanno avuto come interesse la valutazione degli organi sia da un punto di vista macroscopico che microscopico, e lo scopo di contestualizzare come questi organi si danneggino l’un l’altro. Un organo, una volta che si ammala, tende a colpire come un effetto domino anche altri organi; questo effetto domino ovviamente cambia da caso a caso e da soggetto a soggetto”.

C’è stato un beneficio diretto, immediato?

“A richiedere i riscontri autoptici e trarne beneficio per la chiara cura del paziente sono stati i medici clinici: la collaborazione con i clinici non è sempre presente in tutti gli ospedali. Esistendo però a Trieste questo contesto noto, e particolarmente invidiato, la richiesta è arrivata da professionisti come anestesisti e pneumologi, che volevano capire meglio che cosa stesse accadendo. La tradizione della scuola di anatomia patologica triestina trae origine dalla scuola di Vienna: a partire dall’epoca austriaca, già a fine Ottocento, nella zona giuliana i dati clinici e le diagnosi venivano confermate con riscontro autoptico in maniera sistematica sui soggetti deceduti. Questo è continuato nel Novecento e continua oggi. Eravamo una delle realtà europee che potevano fornire dei dati di prima mano: nelle prime fasi si parlava un po’ di tutto, tra emorragie, trombosi, polmonite, fibrosi. Non si capiva esattamente cosa stesse succedendo, e ci si muoveva su di un terreno confuso. Volevamo avere dati certi: abbiamo iniziato le osservazioni e così abbiamo capito che anche altri organi potevano essere colpiti. Queste evidenze potevano essere correlate a dati clinici o di laboratorio, dando grosso supporto ad alcune strategie nei trattamenti”.

Inizialmente riluttante, quindi, il team dell’anatomia patologica ha poi capito di poter lavorare in perfetta sicurezza, essendo la problematica di interesse collettivo.

“Abbiamo fatto di necessità virtù. C’è stato un altro elemento molto importante che si è inserito in questo contesto di approfondimenti macroscopici e istologici: nel caso specifico abbiamo anche beneficiato di essere a Trieste, dove esistono un parco scientifico come Icgeb ed il sincrotrone, che si sono occupati rispettivamente della parte molecolare da un lato e della tecnica di Imaging radiologica dall’altra. Hanno così permesso di valorizzare le osservazioni attraverso tecniche di medicina moderna: osservazioni nuove, ma di grande spessore”.

E’ stato possibile trarre subito dei benefici?

“Uno dei benefici della ricerca ha avuto effetto proprio sulle cure e sulla consapevolezza che fosse necessario intraprendere in maniera precoce delle terapie che potessero ridurre la coagulabilità del sangue per evitare la formazione di micro-trombi. L’affinamento di questi trattamenti ha trovato un suo supporto concreto, non banale nei dati basati sulle osservazioni. Oggi, sappiamo che da parte dei clinici va posta un’attenzione molto forte nel valutare subito lo stato di coagulazione del sangue dei pazienti non appena entrano in ospedale, proprio per cercare di interrompere immediatamente una eventuale catena, una caduta come quella dei pezzi del domino che, se avviata, non si riesce più a frenare. E’ come se il Covid tirasse il sasso e nascondesse il braccio: apre una porta, ed entrano altri germi, altre infezioni virali che si sovrappongono in persone che spesso sono soggetti fragili. In queste persone fragili, questa malattia riesce ad aprire un varco, è come una diga che si rompe, e l’acqua non si riesce più a fermare”.

La comorbilità – o comorbidità, la presenza di altre malattie o situazioni cliniche preesistenti- rimane quindi, professore, la problematica più complessa del Covid-19?

“I casi in cui i sintomi si sovrappongono e si confondono sono molti. Quello della comorbilità è un quesito che ci poniamo sempre, e che necessita della raccolta del dato osservazionale delle autopsie, assieme alle altre informazioni cliniche relative a quel paziente. Nel caso di un paziente con diabete, ad esempio, quanto possa aver contribuito alla morte il diabete stesso, o quanto il Covid-19, è una risposta che non sempre è stata facile da dare. Va contestualizzato il singolo caso: e per fare questo ovviamente anche il patologo ha bisogno di analizzare molte informazioni. Proprio in questo periodo, stiamo rivedendo alcuni dati di laboratorio e dei singoli pazienti, per dare una risposta sulle comorbidità”.

Può farci un esempio riferito ai 550 casi che costituiscono la base di ricerca?

“Per semplificare in maniera reale e concreta, possiamo sicuramente dire che tutti i decessi nei reparti intensivi e semi-intensivi sono legati in maniera diretta al virus del Covid-19. Per quanto riguarda gli altri decessi, dove il Covid-19 rientrava in un contesto di polipatologie, questo deve essere valutato caso per caso”.

Su cosa state lavorando in questo momento?

“Quello che si sta cercando di analizzare ora è la persistenza del virus. Vorremmo capire se la persistenza del virus esiste a livello subclinico anche a distanza di tempo rispetto all’evento acuto. Vorremmo capire, valutandolo in maniera molecolare, e non morfologica, se esiste questa persistenza nei tessuti anche a distanza di mesi”.

Sospettate quindi che il virus possa restare nel corpo per lungo tempo?

“Parrebbe che qualcosa persista, ma stiamo valutando. Vorremmo avere dei dati più robusti prima di fare affermazioni certe”.

E le varianti?

“Non ci sono modifiche significative dei quadri di patologia, che sono rimasti pressoché invariati: abbiamo avuto peraltro esperienza diretta solo con la variante inglese. Però non emergono significative differenze”.

[mb.r.][r.s.]